Frattura polso: cura e riabilitazione

La frattura polso, o polso rotto, è uno dei traumi da caduta più diffusi e si riscontra maggiormente nei giovani in età puberale e negli anziani. Nelle fratture del polso rientrano le fratture a livello della porzione distale del radio e della prima serie di ossa del carpo e si suddividono a seconda della tipologia; la gravità varia in base alla posizione del polso durante il trauma e all’entità delle forze agenti.  La letteratura scientifica riguardo il trattamento riabilitativo è ancora poco chiara e talvolta controversa, ma in questo articolo cercheremo di fare una breve panoramica per fare chiarezza e per sottolinearne l’importanza.

Polso: anatomia e biomeccanica

Per comprendere bene come avviene la frattura al polso, considerando che nella maggior parte dei casi si parla di frattura scomposta del polso, è necessario fare riferimento all’anatomia e alla biomeccanica di questa articolazione così complessa.

Possiamo definire il polso come la regione anatomica che congiunge l’avambraccio alla mano. Questa articolazione è costituita dalla testa del radio e dell’ulna e dalle prime ossa carpali, ovvero l’osso semilunare, l’osso scafoide, l’osso piramidale e l’osso pisiforme. A conferire sostegno all’articolazione vi sono le strutture tendinee e legamentose,  ad esempio il complesso della fibrocartilagine triangolare che permette di attutire i traumi disperdendo fino al 20% delle forze verso le strutture limitrofe. L’innervazione sensitiva e motoria del polso è data principalmente dal nervo ulnare, dal nervo mediano e dal nervo radiale e dalle loro rispettive ramificazioni.

L’articolazione del polso permette di effettuare movimenti di flessione, estensione, deviazione ulnare, deviazione radiale e rotazione. In realtà è stato riscontrato che il polso è in grado di svolgere altri piccoli movimenti, anche detti accessori, poichè amplificano i movimenti principali in modo da garantire lo svolgimento di tutte le azioni della vita quotidiana.

Frattura Polso: cause

Le fratture al polso sono riscontrabili in soggetti di tutte le età ma, come già detto, si rilevano maggiormente in due gruppi:  nei giovani di età inferiore ai 18 anni, soprattutto atleti e negli anziani, più frequentemente nelle donne.

Come mai proprio questi due gruppi di persone sono più soggetti a fratture di polso? Il motivo risiede nel fatto che i giovani in età puberale, oltre ad avere scarsa mineralizzazione ossea tipica del periodo di accrescimento, hanno maggior probabilità di andare incontro a traumi diretti ad alta intensità, come avviene negli sport da contatto oppure negli sport in cui vi è un alto rischio di caduta. Negli anziani, invece il meccanismo traumatico, solitamente a bassa intensità, è riconducibile alla maggiore frequenza di cadute e alla presenza di osteoporosi. Nei casi meno gravi potremmo incombere i una distorsione del polso

Le fratture si differenziano in base al meccanismo di rottura o alla tipologia: può essere composta, scomposta (quindi parleremo di fratture scomposte del polso ) o anche esposta. In questo articolo citiamo le più frequenti.

La frattura di polso più comune è la frattura di Colles che avviene per trauma da caduta a mano tesa in atteggiamento di protezione. Quando colpisce la mano in flessione dorsale, la forza traumatica frattura la porzione distale del radio che migra in direzione dorsale portando il polso ad assumere la classica deformità detta a “dorso di forchetta”.

Con il termine frattura di Colles spesso si indica la famiglia di fratture che avvengono con la stessa dinamica. La frattura di Smith, anche detta di Colles inversa, molto più rara della frattura di Colles, avviene per caduta a mano flessa con impatto sul dorso della mano. E’ interessata la porzione distale del radio la quale stavolta subisce una migrazione verso il palmo causando la deformità del polso a “ventre di forchetta”. Le forze che agiscono sul lato dorsale del polso non solo possono causare una frattura del radio a livello dorsale ma possono anche provocare lussazioni delle ossa carpali. La prognosi di una frattura di Colles dipende dalla gravità della lesione e dalle complicanze che possono presentarsi.

Tra le fratture dell’epifisi del radio, quelle “marginali”,  possono interessare il processo stiloideo del radio o/e dell’ulna, mentre quelle ”pluriframmentarie”  possono provocare un vero e proprio scoppio della porzione distale del radio. Le fratture più complesse, che spesso si associano a lassità legamentosa e a fratture delle ossa carpali, devono essere prese in carico da un chirurgo ortopedico per valutarne la necessità di un intervento chirurgico al fine di evitare complicanze di natura neurovascolare. Le ossa del carpo che più comunemente vengono coinvolte in una frattura di polso sono l’osso semilunare e l’osso scafoide, il quale può riportare microfratture spesso non visibili in un primo esame radiologico. La frattura dello scafoide avviene spesso per caduta sul palmo teso o a pugno chiuso e la sua scarsa vascolarizzazione fa sì che il mancato consolidamento sfoci in artrosi o addirittura in necrosi. Per quanto riguarda le fratture pediatriche, anche dette a legno verde, esse non richiedono intervento ed hanno una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.

E’ sempre maggiore il numero degli ortopedici che optano per il trattamento chirurgico preferendolo al classico trattamento conservativo con gesso, sia per una migliore gestione delle complicanze,  sia per una riduzione ottimale della frattura. 

Polsi rotti: sintomi

Come possiamo sospettare se è avvenuta una rottura del polso dopo una caduta?

La sintomatologia varia a seconda del tipo di trauma e dalle caratteristiche del soggetto. I segni e sintomi spesso riscontrabili sono:

• gonfiore o tumefazione e arrossamento dovuti al versamento articolare, allo stravaso ematico e all’infiammazione;
• deformità, dovuta al mal posizionamento osseo;
• intorpidimento e formicolio, qualora ci fosse l’interessamento di una componente nervosa;
• dolore a riposo che si accentua alla palpazione;
• ridotta mobilità ed impotenza funzionale,  dovute al dolore e all’eventuale spostamento dei frammenti durante il movimento.

Dobbiamo precisare inoltre che il dolore non è un indicatore diretto dell’entità del trauma e della gravità del danno: può presentarsi dolore in assenza di una rottura di polso così come in presenza di una frattura potremmo non riscontrare una particolare sintomatologia dolorosa.

Sarà compito del medico competente quello di consigliare gli opportuni esami radiologici per effettuare una corretta diagnosi .

Frattura polso: diagnosi

Per effettuare una corretta diagnosi  e classificazione del polso rotto, sarà opportuno in prima istanza effettuare degli esami radiologici sui piani frontale e sagittale che ci mostreranno un quadro generale della situazione. Successivamente, se il medico lo riterrà opportuno, potrà consigliare di effettuare una tomografia computerizzata (TAC) per esaminare eventuali frammenti ossei ed escludere la presenza di microfratture intercarpali non visibili nella semplice radiografia. E’possibile inoltre, grazie alla TAC, ricostruire l’immagine tridimensionale per comprendere al meglio il meccanismo di lesione. La risonanza magnetica non è uno strumento diagnostico raccomandato come valutazione iniziale, tuttavia, potrebbe servire per approfondire la condizione dei nervi , dei tessuti legamentosi e dei tessuti molli coinvolti in questo tipo di lesione.

Fratture del polso: trattamento riabilitativo

Per quanto riguarda il trattamento riabilitativo della rottura del polso, ad oggi, non è disponibile un protocollo definitivo di riabilitazione per  le fratture del polso che stabilisca tempistiche precise di recupero. E’ stato riscontrato, in uno studio pubblicato nel 2020, effettuato su i giocatori della National Hockey League, che il ritorno in campo è avvenuto entro un anno a prescindere dal trattamento e dal tipo di frattura di polso. In letteratura, tuttavia,  troviamo indicazioni che ci permettono di affrontare con risultati ottimali questo percorso di riabilitazione che va individualizzato e adattato ai bisogni specifici del paziente. Ad esempio, sarà ben diversa la gestione di un paziente anziano da quella di un paziente giovane in virtù della differente capacità di riapprendimento motorio post-traumatico. Va inoltre considerata nell’anziano l’eventuale presenza di comorbilità e di altre patologie.

In una prima fase, post chirurgica o successiva all’applicazione del gesso, il fisioterapista dovrà educare il paziente alla gestione del dolore, affrontato troppo spesso con uso smodato di antidolorifici, rieducarlo al giusto posizionamento dell’arto in modo che sia favorito il riassorbimento dell’edema ed infine responsabilizzarlo sul proprio recupero. E’ stato dimostrato inoltre che un intervento riabilitativo precoce favorisce il recupero funzionale  ed una prognosi positiva. Nella fase successiva a quella precoce sono disponibili numerosi strumenti di supporto, come l’utilizzo del ghiaccio, per alleviare il dolore e il gonfiore e  l’impiego di tutori leggeri che favoriscono il riutilizzo funzionale della mano (splint). Una volta consolidata la frattura si procederà  con esercizi di rinforzo selettivo, rieducazione delle funzioni di prensione e di prono-supinazione, recupero completo dell’articolarità, esercizi di propriocezione e di facilitazione neuromuscolare.

Il paziente sarà inoltre istruito dal proprio fisioterapista sugli eventuali esercizi da svolgere a casa. L’obiettivo principale del trattamento riabilitativo delle fratture del polso è quello di prevenire le complicanze quali sindromi da intrappolamento, algodistrofia e artrosi precoce che, in caso di cronicizzazione, possono divenire invalidanti.

Possiamo concludere che la riabilitazione nelle fratture di polso va pianificata in equipe in modo che sia specifica e adatta alle caratteristiche del paziente, a partire dalle prime scelte di intervento  che devono essere condivise dal paziente stesso.  

Fonti

• Nöbauer-Huhmann IM, Pretterklieber M, Erhart J, Bär P, Szomolanyi P, Kronnerwetter C, Lang S, Friedrich KM, Trattnig S. Anatomy and variants of the triangular fibrocartilage complex and its MR appearance at 3 and 7T. Semin Musculoskelet Radiol. 2012 Apr;16(2):93-103.
• Hintringer W, Rosenauer R, Pezzei C, Quadlbauer S, Jurkowitsch J, Keuchel T, Hausner T, Leixnering M, Krimmer H. Biomechanical considerations on a CT-based treatment-oriented classification in radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 May;140(5):595-609.
• Mauck BM, Swigler CW. Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. Orthop Clin North Am. 2018 Apr;49(2):211-222. doi: 10.1016/j.ocl.2017.12.001.

Francesco Giuseppe Materazzi